系部

班级

身份证号

学生本人银行卡开户行

账号

父母银行卡开户行（可选）

父母

姓名

账号

退费理由

学生（本人）签字： 年 月 日

班主任

意见

班主任签字：

年 月 日

所在系（部）

意见

（盖章）负责人签字：

年 月 日

教务科

意见

（需同时核算教材）

书籍课本费支出金额：

（盖章）负责人签字：

年 月 日

学生工作科意见（需同时核算住宿费用）

退宿离校时间：

年 月 日

住宿费支出金额：

（盖章）负责人签字：

年 月 日

退费金额

学费： 住宿费： 书籍课本费： 其他：

合计（大写）：

计划财务科章 负责人签字： 年 月 日

分管财务校领导审批意见

学生

确认签字

受理日期